Antikoagulation

Die Gabe eines Medikamentes zur Hemmung der Blutgerinnung wird als Antikoagulation (griech. anti „gegen“ und lat. coagulatio „Zusammenballung“) bezeichnet. Das eingesetzte Medikament nennt man Antikoagulans (Mehrzahl: Antikoagulantien oder Antikoagulanzien), Gerinnungshemmer. Die umgangssprachliche Bezeichnung „Blutverdünner“ ist irreführend, da diese Mittel das Blut nicht dünner im Sinne einer geringeren Viskosität machen (eine tatsächliche Blutverdünnung stellt die Hämodilution dar, ein Verfahren zur gezielten Herabsetzung des Hämatokrits).

Die Wirkung beruht auf einer Beeinflussung der Gerinnungsfaktoren des Plasmas. Von den Antikoagulantien abzugrenzen sind die Thrombozytenaggregationshemmer, welche über eine Funktionshemmung der Blutplättchen wirken.

Wirkmechanismus

Bei den Antikoagulantien unterscheidet man direkte Antikoagulantien, die direkt mit den Gerinnungsfaktoren reagieren und indirekte Antikoagulantien, welche die Synthese der Gerinnungsfaktoren hemmen.

Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure und Clopidogrel werden umgangssprachlich auch als „Blutverdünner“ bezeichnet, sind aber im engeren Sinne keine Antikoagulanzien. Sie hemmen nicht die plasmatische Blutgerinnung, sondern die Eigenschaft der Blutplättchen, verklumpen zu können.

Gründe für eine Antikoagulation

Eine Gerinnungshemmung wird bei Erkrankungen oder Zuständen nötig, bei denen eine Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) vorliegt sowie um Thrombosen oder Embolien in den Arterien oder in den Venen zu vermeiden bzw. zu behandeln.

Vorbeugend (prophylaktische Indikation)

Vor, während und nach Operationen sowie bei Bettlägerigkeit aus anderer Ursache werden häufig Antikoagulanzien zur Vermeidung von Thrombosen und Lungenembolien eingesetzt. Auch bei Herzkathetereingriffen und der Blutentnahme zur Stammzellapherese sowie (außerhalb des menschlichen Körpers) in Schlauchsystemen (Dialyse, Herz-Lungen-Maschine) oder Bluttransportröhrchen ist oft eine Hemmung der Blutgerinnung erforderlich.

Zur Behandlung (therapeutische Indikation)

Häufigster Grund für eine therapeutische Antikoagulation ist heutzutage das Vorhofflimmern oder -flattern. Bei dieser Herzrhythmusstörung besteht ein erhöhtes Embolierisiko, das bei vielen Patienten durch die Gerinnungshemmung gesenkt werden muss. Zweithäufigster Grund sind Thrombosen (meist der Beinvenen), hier soll die Antikoagulation in der Akutphase die weitere Ausdehnung der Thrombose und später ein Wiederauftreten (Rezidiv) verhindern. Während die Behandlung bei den meisten Patienten nach einer Thrombose nur für einige Monate erforderlich ist, kann in einzelnen Fällen (z. B. bei wiederholten Thrombosen oder angeborenen Störungen der Blutgerinnung wie APC-Resistenz) eine lebenslange Antikoagulation sinnvoll sein. Hier können die sogenannten "Gerinnungsprechstunden" an Universitäten wie Münster oder Göttingen den Patienten wichtige Empfehlungen geben. Patienten nach Herzklappenoperation benötigen immer eine Antikoagulation, bei biologischen Klappenprothesen oft nur für einige Wochen oder Monate, bei Kunstklappen aber in der Regel lebenslang.

Seltenere Gründe sind eine fortgeschrittene Arteriosklerose (z. B. koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Verengung der Halsschlagader), ein Herzwandaneurysma oder eine untypische Hämodynamik (z. B. nach Palliativ-OP bei angeborenem Herzfehler).

Im Labor (in vitro)

Bei der Untersuchung von Blut wird dieses mit Antikoagulanzien wie EDTA, Citrat, Ammoniumheparinat, Lithiumheparinat oder Acid-Citrate-Dextrose (ACD) versetzt, um ungeronnenes Blut untersuchen zu können. Die bei der Blutentnahme eingesetzten Blutröhrchen sind bereits mit einem dieser Antikoagulanzien bestückt.

Medikamente und wesentliche Eigenschaften

Aus der Wirkung der Medikamente ergibt sich auch die wesentliche Nebenwirkung aller Antikoagulanzien. Vor allem bei Überdosierung besteht die Gefahr von Blutungen (Magen-, Nieren oder Hirnblutung).

Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten)

Die sogenannte „orale Antikoagulation“ mit Cumarinen (zum Beispiel Phenprocoumon) erfolgt in Form einer regelmäßigen Tabletteneinnahme, deren Dosis anhand regelmäßiger Blutabnahmen mit Bestimmung der INR (früher Quick) festgelegt wird. Je höher die INR, desto intensiver ist die Antikoagulation. Bei zuverlässigen chronisch Kranken kann die Überwachung in Form des Gerinnungsselbstmanagements auf den Patienten übertragen werden. Die notwendigen Testgeräte werden unter bestimmten Voraussetzungen von den Krankenkassen bezahlt. Dies erlaubt den Patienten eine zuverlässige, aber einfache Eigenkontrolle der richtigen Dosierung.

Die orale Antikoagulation ist preisgünstig und auch ambulant ohne wesentliche Probleme durchführbar. Die Wirkung hält mehrere Tage an, was bei Blutungen oder Operationen nachteilig sein kann.

Gerinnungshemmung und Blutungsrisiko

Das wesentliche Risiko einer medikamentösen Gerinnungshemmung ist die Blutungsgefahr. Insbesondere gefürchtet ist die Hirnblutung, die als Risiko der oralen Antikoagulation dem Vorteil einer Minderung des Risikos eines ischämischen Schlaganfalls gegenübersteht. Zur Risikoabschätzung zu bedenken ist dabei das Risiko einer Hirnblutung aus anderen Ursachen, so liegt die Inzidenz der Hirnblutung in Deutschland zwischen 10 u. 12/100.000 Einwohnern. ^[1]

Zur Abschätzung des Risikos existiert ein Risikoscore, der HAS-BLED Score. ^[2]

Ab einem Score = 3 besteht eine relevante Blutungsgefahr, die eine besondere Vorsicht bei der Verordnung von Antikoagulantien erfordert.

Heparine

Unfraktioniertes Heparin (UFH):

• parenterale Gabe (Spritze) 2–3 × täglich oder als Dauerinfusion
• billig
• gut wirksam in Arterien und Venen
• Die Wirkung lässt schnell nach und kann durch Protamin auch kurzfristig wieder aufgehoben werden

Niedermolekulare (=fraktionierte) Heparine (NMH):

• aus unfraktioniertem Heparin gewonnen
• durchschnittliche Molare Masse liegt unter 8000 Dalton
• keine einheitliche Wirkstoffgruppe
• Vertreter dieser Gruppe sind: Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Reviparin und Tinzaparin
• parenterale Gabe (Spritze) je nach Indikation und Präparat 1–2× täglich
• teuer
• besser wirksam^[3] in Venen und je nach Indikation auch wirksam in Arterien
• verträglicher als unfraktioniertes Heparin
• 24–12 Stundenwirkung je nach Indikation und Präparat
• Die Wirkung kann je nach eingesetztem NMH Präparat kurzfristig durch Protamin zu 50 % bis 85 % aufgehoben werden^[4]

Weitere Wirkstoffe

Neuere und noch selten eingesetzte Substanzen sind zum Beispiel

• Dabigatran
• Fondaparinux
• Hirudin, ein Thrombin-Hemmstoff (wird von Blutegeln benutzt)
• Lepirudin
• Rivaroxaban
• Apixaban
• Calcium-Komplexbildner, zum Beispiel Citrat oder EDTA, die durch Bindung des Calciums (Chelat-Komplex) eine Gerinnung des Bluts verhindern. Vor allem Citratantikoagulation findet vermehrt Einsatz bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren. Der Vorteil ist, dass der Patient selber von der Antikoagulation ausgenommen ist, eine Gerinnungshemmung findet nur im extrakorporalen Kreislauf statt. Somit können auch Patienten behandelt werden, die kein Heparin vertragen (HIT II, SHT) oder septisch sind.

• Ximelagatran wurde Februar 2006 wegen Leberschäden weltweit vom Markt genommen.

Gerinnungshemmung und Blutverdünnung

Die deutsche Übersetzung von Antikoagulation ist Gerinnungshemmung.

Im Volksmund werden Antikogulantien oft als Blutverdünner bezeichnet, obwohl sie weder die Viskosität des Blutes noch die Konzentration von Blutkörperchen und gesamtem Bluteiweiß nennenswert vermindern.

Den Gerinnungshemmern gegenüber zu stellen sind tatsächliche Blutverdünnungsmittel, also die Plasmaexpander:

• Plasmaexpander kann man nicht als Tabletten schlucken, sie werden infundiert.
• Plasmaexpander vermindern auch die Gerinnungsfähigkeit des Blutes, das ist hier ein oftmals unliebsamer Nebeneffekt. Dieser Nebeneffekt ist je nach Stoffklasse unterschiedlich stark, abhängig davon, 
  • ob er allein durch die Konzentrationsminderung von Gerinnungsfaktoren und Blutplättchen zustande kommt (Gelatinepräparate), 
  • oder auch pharmakologisch bedingt ist (Stärkepräparate).
• Plasmaexpander haben zwei wesentliche Einsatzgebiete:
  • Ausgleich des Volumenmangels im Kreislauf bei großen Blutverlusten.
  • Verminderung der Viskosität bei frischen Schlaganfällen.

Einzelnachweise

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