Osteomalazie

Die Osteomalazie ist eine schmerzhafte Knochenerweichung bei Erwachsenen, meist durch einen Vitamin-D- oder Calcium-Mangel ausgelöst. Das der Osteomalazie entsprechende Krankheitsbild im Kindesalter ist die Rachitis. Durch eine unzureichende Mineralisierung der Knochen-Grundsubstanz kommt es zu dumpfen Schmerzen, teilweise zu schleichenden pathologischen Frakturen.

Ursachen

Histologisch zeichnet sich die Osteomalazie durch ein abnorm hohes Verhältnis der weichen Knochenmatrix zum mineralisierten Knochen aus. Es sind über 30 Ursachen und verwandte Krankheiten bekannt. Die wichtigsten Ursachen neben dem Vitamin-D-Mangel sind:

• Vitamin-D-Hormon-Stoffwechselstörungen
• renale tubuläre Funktionsstörungen, z. B. Phosphatdiabetes bei Kindern
• Phosphatasemangel (Hypophosphatasie)
• Knochenmatrixstörungen
• Fluoridtherapie
• Therapie mit Fumarsäure

Vitamin-D-Mangel

Durch den Vitamin-D-Mangel entsteht oftmals auch eine Muskelschwäche, und im Rahmen der Osteomalazie eine erhöhte Knochenbruchgefahr, besonders für Schenkelhalsfrakturen. Darüber hinaus scheint Vitamin-D-Mangel auch das Risiko und die Ausprägung zahlreicher chronischer Krankheiten, wie Tumorleiden, Autoimmunerkrankungen, Infektionskrankheiten und kardiovaskulärer Krankheiten zu erhöhen.

Mit der Osteomalazie ist vor allem bei älteren Menschen eine Osteoporose assoziiert. Besonders oft findet sich ein Vitamin-D-Mangel bei Bewohnern von Altenheimen, aber prinzipiell auch häufig bei älteren Menschen allgemein. Studien zeigten einen Mangel bei 40 - 100 % der über 65-jährigen Männern und Frauen in Europa und in den USA. Daneben haben auch Jugendliche und schwangere oder stillende Frauen ein erhöhtes Risiko eines Vitamin-D-Mangels.

Diagnose

Leitsymptom ist ein generalisierter oder lokaler Knochenschmerz, der dumpf und anhaltend ist. Man vermutet eine Schmerzentstehung im Bereich der Knochenhaut (Periost), die gut innerviert ist. Durch Anschwellen der durch den Vitamin-D-Mangel nicht mineralisierten Gelatin-Matrix unter der Knochenhaut werde diese angehoben und hierdurch die Schmerzen ausgelöst. Hinweisend ist eine deutliche Schmerzprovokation bei moderatem Druck auf das Brustbein (Sternum) oder die Schienbeinkante, der normalerweise nicht schmerzhaft ist. In einer amerikanischen Studie wurde bei 93 % der Patienten zwischen 10–65 Jahren, die sich wegen unspezifischer Muskel- und Knochenschmerzen vorstellten, ein Vitamin-D-Mangel festgestellt.

Osteomalazie durch Röntgen zu diagnostizieren kann schwierig sein. Manche Befunde wie Osteopenie oder Vergröberung der Trabekel sind sehr unspezifisch und für die Diagnose wenig hilfreich. Im Allgemeinen ist alles, was man sieht, eine diffuse Osteopenie, die genauso aussieht wie bei Osteoporose-Patienten. In seltenen Fällen ist auf Röntgenaufnahmen eine spezifischere Ausbildung der unmineralisierten Knochenmatrix zu erkennen. Gelegentlich sieht man gebogene Knochen bei erwachsenen Patienten. Im Allgemeinen aber ist die Knochenbiopsie für die Diagnose von Osteomalazie viel hilfreicher als das Röntgenbild. Schleichende Ermüdungsbrüche (Pseudofrakturen) können auch per Magnetresonanztomographie sichtbar gemacht werden. Andererseits hilft auch eine Laborbestimmung des Vitamin-D-Spiegels bzw. des 25-Hydroxyvitamin-D, einen Mangel zu erkennen. Ebenso die Ermittlung der bekannten Laborparameter bei anderen Knochenstoffwechselstörungen (etwa die alkalische Phosphatase bei der Hypophosphatasie).

Eine spezifische Manifestation der Osteomalazie ist eine schleichende pathologische Fraktur besonders an Knochenstellen, die einer Biegebeanspruchung unterliegen. Dabei bildet sich eine sog. Looser-Zone, eine Frakturlinie in der biegebeanspruchten Knochenrinde (Corticalis) mit umgebender Sklerosierung (bandförmige Aufhellung quer zur Knochenlängsachse, unscharfe Spongiosazeichnung), die sich bis zu einer kompletten Fraktur ausweiten kann und zu lokalisierbaren Schmerzen, Schonhinken und Bewegungseinschränkung führt. Häufige Stellen sind der innere Rand des Schenkelhalses (Adam-Bogen), die innere Knochenrinde von Oberschenkel (Femur) und Unterschenkel-Vorderkante, seltener auch das Schulterblatt oder der Oberarmknochen (Humerus). Neben der Grundtherapie des Vitamin-D-Mangels sind meist eine Entlastung und eine Schmerztherapie ausreichend. Kommt eine Therapie mit Vitamin D und Kalzium nicht in Frage (z. B. bei der Hypophosphatasie), ist oft eine prophylaktische Versorgung der Röhrenknochen mit Marknägeln sinnvoll.

Behandlung und Vorbeugung

Die Behandlung erfolgt durch die zusätzliche Aufnahme von Kalzium, Phosphat und Vitamin D. Sonnenbäder fördern die Bildung von Vitamin D in der Haut, Lebertran enthält viel Vitamin D. Prophylaktisch sollten Kinder und Jugendliche sowie Erwachsene bis 50 Jahre täglich 200 IU Vitamin D zu sich nehmen, 51–70-Jährige täglich 400 IU, und über 70-Jährige mindestens 600 IU Vitamin D. Neben diesen offiziellen Empfehlungen des amerikanischen "Institute of Medicine" empfehlen viele Experten besser 800–1000 IU Vitamin D pro Tag, wenn nicht ausreichend Sonnenexposition gewährleistet ist.

Da die Osteomalazie bei älteren Menschen oft von einer Osteoporose begleitet wird, muss auch diese ausreichend behandelt werden.

Quellen

• Holick MF: Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357 (3): 266 ff.
• Dr. Susan Otts Seiten über Osteomalazie (englisch)

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